Trabalho escrito e apresentado na disciplina Embriologia para o primeiro semestre de Medicina da Universidade Católica de Brasília. Professora: Simoni Campos Dias Formação e Implantação de gêmeos Dizigóticos e Monozigóticos; Anomalias mais frequentes e desvios da formação: Síndrome da transfusão feto-fetal, Gêmeos Conjugados, Gêmeos Parasitas, Superfecundação; Riscos

1. UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA
CURSO DE MEDICINA
EMBRIOLOGIA
GEMELARIDADE
ALEXANDRA LORDES SALIBA, JOYCE BRAUN, LETÍCIA OLIVIER SUDBRACK,
MARINA SOUSA DA SILVA, RAQUEL NASCIMENTO MATIAS, REBECA ALEVATO
DONADON, SYLVIA TELLES CHICARINO
BRASÍLIA
2009
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2. ALEXANDRA LORDES SALIBA, JOYCE BRAUN, LETÍCIA OLIVIER SUDBRACK,
MARINA SOUSA DA SILVA, RAQUEL NASCIMENTO MATIAS, REBECA ALEVATO
DONADON, SYLVIA TELLES CHICARINO
GEMELARIDADE
Trabalho escrito e apresentado na
disciplina Embriologia para o primeiro
semestre de Medicina da Universidade
Católica de Brasília.
Professora: Simoni Campos Dias
Brasília
2009
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3. Sumário
1.Introdução ..........................................................................................................................................4
2.Formação e Implantação.....................................................................................................................6
2.1. Gêmeos Dizigóticos .................................................................................................................6
2.2. Gêmeos Monozigóticos...........................................................................................................7
3.Anomalias mais frequentes e desvios da formação............................................................................9
3.1. Anomalias mais frequentes....................................................................................................10
3.1.1 Síndrome da transfusão feto-fetal......................................................................................10
3.1.2 Gêmeos Conjugados............................................................................................................11
3.1.3Gêmeos Parasitas.................................................................................................................11
3.2 Desvios da formação...............................................................................................................12
3.2.2 Superfecundação.................................................................................................................13
1. Riscos........................................................................................................................................14
4.Conclusão..........................................................................................................................................16
5.Referências Bibliográficas .................................................................................................................18
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4. 1. Introdução
Gravidez múltipla é a presença simultânea de dois ou mais conceptos. Cada
um dos conceptos é denominado gêmeo. Por um longo período foi tradicionalmente
um sinônimo de bigemelaridade.
Na segunda metade do século XX, foi evidente o aumento de gestações
múltiplas e ainda da multigemelaridade (gestação tripla, quádrupla ou superior).
Associa-se o fato com o desenvolvimento das técnicas de reprodução assistida -
estímulo à ovulação com administração de gonadotrofinas exógenas e fertilização in
vitro - devido à maternidade mais tardia e evidente redução da fecundidade e da
natalidade.
A poliovulação, responsável por gêmeos dizigóticos, depende dos níveis de
FSH, o qual está associado à etnia - uma vez que depende de causas genéticas,
sendo mais alto em mulheres negróides do que em caucasóides; à idade materna -
visto que a hipófise, cujo tamanho está relacionado com a produção de FSH, atinge
seu volume máximo aos 40 anos, e à hereditariedade – sabe-se probabilidade de
ocorrência em famílias é três vezes maior e que a herança materna é a total
contribuinte.
O estudo de gêmeos também é importante para a genética humana, pois é
útil para comparar os efeitos dos genes e do meio ambiente sobre o
desenvolvimento. São alvos de estudo os gêmeos monozigóticos, criados ou não no
mesmo ambiente, por apresentarem genótipos iguais – análise do fenótipo pela
interferência do ambiente no genótipo – e os gêmeos dizigóticos criados juntos –
estudo do fenótipo em genótipos diferentes sobre influência do mesmo meio.
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5. A partir de gêmeos monozigóticos, é possível observar a importância de
aspectos como constituição familiar, carga genética e influência ambiental. Ao
considerar que ambos os irmãos apresentam os mesmos genes e a mesma forma
de criação, espera-se reações semelhantes aos fatores ambientais, o que não
ocorre, mostrando que a formação da personalidade depende tanto de fatores
hereditários quanto de ambientais.
Tais estudos apresentam algumas limitações e devem ser interpretados com
cuidado, pois as exposições ambientais podem não ser as mesmas para os gêmeos
e os aspectos éticos para análise psicológica e de personalidade não podem ser
desconsiderados.
A chegada dos gêmeos ao núcleo familiar acarreta alterações estruturais
importantes da dinâmica e organização familiares. Os pais devem ter acesso à
informação útil, a fim de capacitarem-se pra as eventuais dificuldades e facilitar o
processo de adaptação à nova situação.
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6. 2. Formação e Implantação
2.1.Gêmeos Dizigóticos
Em um ciclo menstrual normal, a mulher libera apenas um óvulo que será
fecundado por um único espermatozóide e dará origem a um só feto, porém no caso
da formação dos gêmeos fraternos, dizigóticos ou bivitelinos há liberação e
conseqüente fertilização de dois óvulos. Caso no momento da ovulação sejam
expelidos dois ovócitos, ao invés de um, e se ambos forem fecundados, os zigotos
resultantes darão origem a gêmeos dizigóticos (DZ).
Esses gêmeos não apresentam maior similaridade genética entre si do que
pares de irmãos gerados sucessivamente porque ambos são oriundos de zigotos
distintos. Os pares DZ são, por isso, considerados como irmãos da mesma idade e,
em conseqüência, também denominados gêmeos fraternos.
Por terem origem biovular, os pares DZ podem ter ou não mesmo sexo e o
mesmo fator sanguíneo. Metade de todos os gêmeos fraternos são pares formados
por menino e menina. Um quarto é composto de dois meninos e outro quarto de
duas meninas.
Ficam em duas bolsas amnióticas e duas placentas separadas, mas há casos
em que se alojam tão próximo um do outro que as placentas se fundem como se
fossem uma só. Nesses casos as circulações quase nunca estão conectadas, se
estiverem – anastomose dos vasos sanguíneos da placenta – resulta em
moisacismo eritrocitário, que é a troca de glóbulos vermelhos entre as circulações
dos fetos, os quais ficam com hemácias de dois tipos.
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7. O estímulo hormonal para ovulação, a fertilização in vitro com introdução de
vários embriões, a produção de FSH diferenciada pela etnia e idade materna e a
hereditariedade explicam, atualmente, a ocorrência desse caso de gêmeos.
2.2.Gêmeos Monozigóticos
O outro tipo de gêmeos, os monozigóticos (MZ), é formado no período entre
um e catorze dias depois da fertilização, quando um único zigoto sofre
desenvolvimento irregular, por um processo ainda não muito esclarecido, dando
origem a dois indivíduos que são considerados idênticos do ponto de vista genético,
pois possuem o mesmo patrimônio genético, visto que são oriundos de uma única
célula-ovo ou zigoto.
Os gêmeos MZ têm o mesmo genoma e são do mesmo sexo e muito
semelhantes fisicamente. Freqüentemente são denominados gêmeos idênticos,
apesar de essa denominação não ser muito apropriada, visto que a identidade, não
se refere apenas ao genótipo e também ao fenótipo, o qual pode discordar física e
psiquicamente. Essas diferenças são adquiridas em processos distintos de
desenvolvimento individual. Algumas são oriundas de fatores ambientais durante o
desenvolvimento, mesmo dentro do útero materno, onde o ambiente pode não ser
igual para os fetos, podendo haver disparidade na concentração do líquido amniótico
e no suprimento sanguíneo.
Existem três possíveis casos de formação de monozigotos. No primeiro, a
separação do blastômero ocorre durante a clivagem, podendo ser em qualquer
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8. momento desde o de duas células até o de mórula – originando dois blastocistos
idênticos. Subsequentemente, há formação de dois âmnios e córions individuais; as
placentas, apesar de serem duas, podem estar separadas ou fundidas. No
segundo, e mais usual, ocorre a divisão tardia do embrioblasto (por volta do fim da
primeira semana) e nidação de apenas um blastocisto já com duas massas celulares
internas. Esses gêmeos sempre têm âmnios separados, um único córion e uma
única placenta. No último caso, a separação é muito tardia, pois resulta da divisão
do disco embrionário – estrutura formada a partir da segunda semana de gestação.
Esse tipo de desenvolvimento é o mais raro e é o que apresenta maior risco de
anomalias e mortalidade fetal, pois os embriões compartilham de únicos âmnio,
córion e placenta. A alta mortalidade está associada ao enovelamento dos cordões
umbilicais, impedindo a circulação do sangue e nutrição dos fetos.
Fig.1 Formação de gêmeos monozigóticos:
1. por produção de dois blastocistos, em
conseqüência da separação precoce dos
blastômeros; 2. por divisão da massa
celular interna; 3. por divisão do disco
embrionário.
A - cavidade amniótica; C - córion; E -
disco embrionário; G - saco vitelino; M -
massa celular interna; P - placenta.
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9. Os gêmeos monozigóticos podem ser discordantes em uma variedade de
defeitos congênitos e distúrbios genéticos. As seguintes razões são as mais
comuns:
a) Mecanismos de desenvolvimento embriológico (como anormalidades
vasculares);
b) Mutações somáticas;
c) Aberrações cromossômicas;
d) Inativação desigual do cromossomo X entre gêmeos femininos (resultando na
expressão preferencial do X paterno por um dos gêmeos e do X materno pelo
outro).
A grande maioria dos pares MZ são resultados de alterações que ocorrem
entre o quarto e o 14º dia após a fecundação do ovócito. Essas alterações tardias
podem provocar uma repartição desigual do material embrionário e, por conseguinte,
a produção de maiores diferenças entre os pares MZ.
3. Anomalias mais frequentes e desvios da formação
A gravidez múltipla traz maiores riscos de alterações cromossômicas e
morbidade fetal do que as gestações simples, estes riscos são progressivamente
maiores com o aumento do número de fetos (Moore e Persaud, 2008). Essa
gestação, assim como fertilização assistida, exercício físico em excesso,
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10. hipertensão, anomalias uterinas, são fatores de risco para a prematuridade. Os
problemas congênitos são mais freqüentes em gêmeos monozigóticos devido ao
fato destes compartilharem a gênese, ou seja, há maior possibilidade de defeitos
morfogenéticos. Durante o período pré-natal é possível diagnosticar por meio de
ultrassonografia malformações em um ou em todos os fetos, sendo as mais comuns:
síndrome da transfusão feto-fetal, gêmeos conjugados, gêmeos parasitas e óbito
fetal intra-útero.
3.1.Anomalias mais frequentes
3.1.1 Síndrome da transfusão feto-fetal
Essa síndrome é caracterizada pela passagem direta de sangue arterial de
um gêmeo, através de anastomoses arteriovenosas, para circulação venosa do
outro. O gêmeo receptor é grande e policitêmico (aumento do número de glóbulos
vermelhos) e produz mais líquido amniótico (hipervolêmico), enquanto o gêmeo
doador é pequeno, pálido, anêmico e hipovolêmico (com menos líquido amniótico),
enquanto o gêmeo doador é pequeno, pálido, anêmico e hipovolêmico (com menos
líquido amniótico). Há ainda diferença na coloração da placenta, que fica pálida na
porção do gêmeo doador e vermelho-escura na porção do gêmeo receptor.
O diagnóstico é feito a partir da detecção da diferença do volume de líquido
amniótico e o tratamento se faz com a amniodrenagem seriada e fetoscopia com
coagulação à laser dos vasos placentários. Se a síndrome da transfusão entre os
gêmeos MZ se iniciar antes de 26 semanas de gestação haverá alto risco de
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11. mortalidade fetal. Em casos letais, a morte resulta da anemia do gêmeo doador e
insuficiência cardíaca congestiva do receptor.
3.1.2 Gêmeos Conjugados
Ocorre em gêmeos monozigoto-monoamnióticos quando não há a divisão
total do disco embrionário ou quando discos embrionários adjacentes se fundem. Em
geral, em pouco mais de uma semana o embrião se separa em dois, mas se essa
divisão demorar mais que 12 dias, será tarde demais e as células acabarão
formando partes do corpo ou órgãos em comum aos dois. Estima-se que a
incidência de gêmeos siameses é de 1 em 50.000 a 100.000 nascimentos.
Do ponto de vista médico, os casos de siameses compõem o interessante
capítulo da embriologia chamado "teratologia". Nela se estudam as anormalidades
anatômicas acusadas em um único indivíduo ou em duplos.
São sempre unidos por pontos idênticos e têm o mesmo desenvolvimento.
Conforme as partes do corpo ligadas, existem várias classificações e sub-
classificações. Podem ser toracópagos (ligados pelo tórax), esternópagos (ligados
pelo osso externo), cefalotoracópagos (ligados pela cabeça e tórax), metópagos
(ligados pela face) ou pigópagos (ligados pelo dorso).
Alguns gêmeos conjugados podem ser separados cirurgicamente com
sucesso, entretanto, as relações anatômicas da maioria dos gêmeos conjugados
não permitem a separação cirúrgica e manutenção da viabilidade.
3.1.3 Gêmeos Parasitas
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12. Gêmeos parasitas ou fetus in fetu é um caso de desenvolvimento incompleto
de um dos irmãos conjugados, apresentando um gêmeo hospedeiro e outro parasita.
Ainda no processo inicial, os gêmeos começam a se desenvolver, de um lado
as células normais e de outro as células anômalas. As células defeituosas não
possuem a chance de se desenvolver e chegar ao fim da gestação. O embrião
inviável passa a desenvolver-se juntamente, muitas vezes no interior, com seu irmão
sadio. Assim, o gêmeo hospedeiro é prejudicado por dividir sua circulação e o
parasita incompatível com a vida.
Após o nascimento, o parasita ainda depende dos nutrientes (energia vital) do
irmão e, de maneira inexplicável, desenvolve-se somente até certo estágio, ainda
que continue “sugando” o irmão.
Quando identificado, o tratamento é a remoção cirúrgica do gêmeo parasita.
Se não houver a extirpação, o fetus in fetu pode transformar-se em um complicado
caso de tumor malígno.
3.2 Desvios da formação
3.2.1. Morte precoce de um dos gêmeos
Em gravidezes múltiplas, é relativamente comum, a morte precoce de um dos
fetos. Até a 16 semana, o feto morto pode ser absorvido pelo útero não causando
prejuízos significativos para o outro feto, após este período há risco aumentado de
morte intra-uterina do gêmeo sobrevivente. Em gemelaridade monocoriônica estes
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13. riscos são ainda maiores. A continuidade dessas gestações dependerá da idade
materna, das condições do feto sobrevivente e do tipo de placenta.
Nos casos em que a absorção ocorre sem prejuízos, muitas vezes o
diagnóstico de gemelaridade só é possível com análise dos tecidos extra-
embrionários.
3.2.2 Superfecundação
A superfecundação consiste na fecundação de dois ou mais ovócitos do
mesmo ciclo menstrual por espermatozóides de coitos diferentes e até homens
diferentes.
A heteropaternidade ocorre quando num mesmo ciclo a mulher libera dois
óvulos e mantêm relações sexuais com dois parceiros diferentes, possibilitando a
fecundação de cada um dos óvulos por espermatozóides de cada um dos parceiros.
Com o advento dos testes em DNA, que podem estabelecer a paternidade com
certeza absoluta, inúmeros casos têm sido relatados. Apenas gêmeos dizigóticos
podem ser heteroparentais.
3.2.3 Superfetação
A superfetação refere-se à fertilização de dois óvulos provenientes de ciclos
ovulatórios diferentes. Assim, uma mulher grávida de um feto único e contrariamente
ao que normalmente acontece, continua a ovular, engravidando de novo. A mulher
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14. passaria, então, a ter uma gravidez gemelar dizigótica, com fetos de idades
gestacionais diferentes.
1. Riscos
A gravidez gemelar oferece maiores riscos não só para os filhos, mas
também para as mães e por isso é sempre considerada como gestação de alto risco
e como um desvio do padrão normal humano uma vez que há maior incidência de
problemas neonatais em gêmeos. Essa compreensão ocorreu apenas no século
XXI, quando cuidados e pré-natais específicos a estas gestantes foram elaborados.
Ao se tratar dos riscos para a grávida, estes são os mais comuns:
• Aumento da pressão arterial materna (pré-eclâmpsia);
• Vômitos exacerbados (Hiperêmese gravídica);
• Anemia;
• Aumento de líquido amniótico (Polidramnia);
• Dificuldade de respirar no final da gestação (pelo maior volume uterino);
• Varizes de membros inferiores e vulva, estrias e edema (“inchaço”);
• Abortamento;
• Rotura das membranas amnióticas (“rotura da bolsa d’água”) antes do
trabalho de parto e em fases da gestação em que os bebês ainda são
prematuros;
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15. • Parto prematuro (A duração da gravidez diminui em razão inversa ao número
de fetos). A prematuridade chega a acometer metade dos casos de gravidez
gemelar.
Em relação aos bebês, a gestação gemelar implica em:
• Mortalidade perinatal (do bebê), cinco vezes mais elevada na gestação
gemelar que na gestação com feto único;
• Gestação gemelar com placenta única (monozigótica) com taxas de
complicações clínicas e mortalidade do bebê 2 a 3 vezes maiores que a
gestação com placentas diferentes → daí a importância da diferenciação do
tipo da gestação gemelar;
• Maiores riscos e maiores taxas de complicações para gestações com três
bebês do que gestações com dois bebês. Assim, quanto maior o número de
bebês simultâneos na barriga, maiores são os riscos para os mesmos.
Tendo tomado conhecimento de tais dificuldades da gestação múltipla, um início
precoce do pré-natal, acompanhando assim o crescimento dos fetos e identificando
precocemente as possíveis complicações junto com o tratamento adequado das
mesmas, reduz a ocorrência de problemas materno-fetais dessa gravidez.
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16. 4. Conclusão
A alta na ocorrência de gestações múltiplas está relacionada com o maior
acesso a tratamentos de fertilidade, incluindo a indução da ovulação e fertilização in
vitro, além da idade avançada da mulher, da etnia a qual ela pertence e do consumo
alterado de hormônios. O Registro Latino-americano de Reproducción Asistida
mostra que, no Brasil, 42% das fertilizações in vitro resultam em gestação múltipla.
Tais gestações originam, além de gêmeos, trigêmeos, quádruplos, quíntuplos,
sêxtuplos, sétuplos e óctuplos, podendo ser de uma ou mais célula-ovo
(monozigóticos, dizigóticos, trizigóticos e assim sucessivamente). Por exemplo, no
caso de trigêmeos, eles podem ser oriundos, de três zigotos, dois zigotos ou de um
único zigoto.
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17. Fig.2 Representação esquemática dos vários tipos possíveis de trigêmeos e tetragêmeos quanto à sua
zigosidade.
Os gêmeos monozigóticos e dizigóticos tÊm diferentes formações e por isso
diferentes desenvolvimentos embrionários. Problemas ou qualquer desvio na
formação implicam em anomalias e maiores riscos pra a gestação.
Um acompanhamento pré-natal eficiente para o sadio andamento da
gestação e uma completa preparação sócio-psicológica dos pais e da família a fim
de possibilitar crescimento e formação adequados aos gêmeos, especialmente em
casos de monozigose, são fundamental para a criação de ambientes favoráveis aos
irmãos antes e após o nascimento.
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18. 5. Referências Bibliográficas
• MOORE, K.L.; PERSAUD, T.V.N. Embriologia Clínica. 8. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2008. 536 p.
• NUSSBAUM, R.L.; MCLNNES, R.R.; WILLARD, H.F. Thomspon & Thompson:
Genética Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. 525 p.
• SALDANHA, P.H. O Método dos Gêmeos. 1. ed. São Paulo: Edart, 1967. 63
p.
• TAYLOR, E.S. Beck’s Obstetrical Practice. 8. ed. Baltimore: The Williams &
Wilkins Company, 1966. 621 p.
• VAN DE GRAAF, K.M. Anatomia Humana. 6. ed. São Paulo: Manole, 2003.
840 p.
• BEIGUELMAN, Bernardo. Estudo de Gêmeos. Disponível em
<http://www.desvirtual.com/bbeiguel/ebook.htm> Acessado em 26 de agosto
de 2009.
• BRIZOT, M.L. et al. Malformações Fetais Em Gestação Múltipla. RBGO, v. 22,
n. 8, p. 511- 517, 2000.
• SOUZA, E.C.C. Avaliações das Condições Ao Nascer e Complicação em
Recém-nascidos Gemelares Segundo a Ordem de Nascimento. Florianópolis,
2008. 45 p. Dissertação de Conclusão de Curso. Universidade Federal de
Santa Catarina.
• Vial Y, Hohlfeld P. Intrauterine death in twin pregnancies. Schweiz Rundsch
Med Prax 1999; 88:1435-8
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